의뢰정보	기관명										담당자 성명/직위
	담당자 휴대전화										담당자 유선전화
	주소 및 장소										이메일
일 시	※ 같은 요일 같은 시간대로 신청
	1주차				년 월 일 요일 : ~ :
	2주차				년 월 일 요일 : ~ :
	3주차				년 월 일 요일 : ~ :
	4주차				년 월 일 요일 : ~ :
대상자 기 초 정 보	연번		성명 (보호자님 성함)		성별			생년월일		자녀나이 (연령으로 표시)				자녀성별				휴대전화
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희망주제 및 신청사유
프로그램 신청경로에 ☑ 표시
□학교연계		□기관연계				□홈페이지						□S N S (페이스북, 인스타그램, 카카오톡, 카페, 블로그, 유튜브 등)							□홍 보 지
□유스내비		□지인소개				□센터이용자						□기 타							자유 기재
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위와 같이 강북인터넷중독예방상담센터의 부모교육을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인)
* 문 의 : 시립강북인터넷중독예방상담센터 최경원 Tel) 02-912-6417

부모집단상담 기관 신청서

부모집단상담 개인 신청서

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	보호자 연락처				자녀 성별
	보호자 성별				주 소 (구까지만 기재)
부모 집단상담 신청동기
부모 집단상담 시 궁금한 점 혹은 기대하는 점	질문, 집단상담에서 얻어가고 싶은 부분, 특이사항 등을 자유롭게 적어주세요^^
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